Jovem desenganada após AVC recebeu diagnóstico de enxaqueca
Tayla Sanchez, atualmente com 35 anos, quase perdeu a vida aos 25. Arquivo Pessoal.
Em uma sexta-feira de setembro de 2016, um fisioterapeuta que cuidava de Tayla Sanchez entrou em contato, em lágrimas, com uma prima dela, pedindo ajuda para alertar a família: a paciente não sobreviveria ao fim de semana. A pupila de Tayla havia parado de reagir a estímulos — um dos sinais utilizados para avaliar a atividade neurológica em pacientes sedados. Tayla estava em coma induzido há dias, intubada, após sofrer pelo menos cinco convulsões dentro do hospital. Na segunda-feira seguinte, ela abriu os olhos. “Literalmente morri”, afirma Tayla. “As pessoas acreditam que é uma expressão figurativa, mas não. Eu morri e voltei.” Aos 25 anos, uma dor de cabeça persistente que durava um ano e meio se transformou, em poucas horas, em convulsões, coma induzido e quase três semanas internada em estado crítico. O diagnóstico, que foi confirmado com atraso e dificuldades — o aparelho de tomografia do hospital estava fora de funcionamento e o convênio inicialmente negou autorização para o exame em outro lugar —, foi de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, causado por uma trombose venosa cerebral. Tayla utilizava anticoncepcional hormonal há dez anos e, nos 18 meses que antecederam o colapso, buscou atendimento médico diversas vezes por causa de dores de cabeça intensas. O diagnóstico recebido em todas essas consultas foi enxaqueca.
Como a trombose provoca um AVC
O sangue é levado ao cérebro pelas artérias, que irrigam os tecidos, e precisa ser drenado pelas veias — um percurso que termina nos seios venosos, grandes canais internos do crânio que retornam o sangue para a veia jugular, no pescoço, e, posteriormente, ao coração. É um sistema de via dupla: o que entra deve sair. A trombose é a formação de um coágulo dentro de um vaso sanguíneo. Quando esse coágulo se forma em um dos seios venosos do cérebro, o sangue que deveria fluir fica retido. O problema é que o crânio, ao contrário de uma perna que incha para fora, é uma caixa fechada e rígida — não há espaço para se expandir. Assim, a acumulação de sangue na cabeça aumenta progressivamente a pressão intracraniana, explica o neurocirurgião Helder Picarelli, do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). É esse aumento de pressão que causa o AVC. Com a circulação obstruída, partes do cérebro deixam de receber oxigênio e nutrientes adequadamente — e as células daquela área começam a morrer, configurando um infarto cerebral, o AVC isquêmico. Simultaneamente, a pressão crescente pode romper vasos menores, resultando em sangramentos internos — o AVC hemorrágico, popularmente conhecido como derrame. Nos casos mais graves de trombose venosa cerebral, ambos os processos podem ocorrer juntos, o que explica a rapidez com que a situação pode se tornar fatal. O AVC isquêmico, que resulta na morte celular devido à falta de sangue, representa 80% a 85% de todos os casos da doença. O hemorrágico, devido ao rompimento de um vaso, compreende os 15% a 20% restantes. No caso de Tayla, os exames indicaram uma combinação dos dois.
Por que isso acontece em jovens
O AVC é frequentemente associado a pacientes mais velhos com hipertensão arterial. Essa percepção, segundo o neurocirurgião Feres Chaddad, da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo e membro do Núcleo de Docentes da Faculdade BP, atrasa diagnósticos e pode custar vidas — pois o perfil de quem sofre AVC mudou. Uma causa cada vez mais comum entre mulheres jovens é a trombose venosa cerebral associada ao uso de anticoncepcionais hormonais que contêm estrogênio. O estrogênio é trombogênico: favorece a coagulação do sangue nas veias. Em doses normais e em mulheres sem outros fatores de risco, esse efeito geralmente é tolerável. No entanto, o risco aumenta quando se combinam tabagismo, obesidade, sedentarismo ou predisposições genéticas à coagulação — condições que o médico que prescreve o anticoncepcional deveria investigar previamente, algo que, na prática, Chaddad admite que nem sempre é feito com a devida rigorosidade. Tayla não fumava. Contudo, utilizava a pílula há dez anos e, conforme descobriu posteriormente, tinha uma predisposição genética para trombose — identificada em exames realizados nos anos seguintes — que tornava o uso do anticoncepcional hormonal inadequado. Ela não tinha conhecimento dessa predisposição. Picarelli explica que o rastreamento de alterações genéticas relacionadas à coagulação — como deficiência de proteína C, proteína S, antitrombina ou mutação do fator V de Leiden — é obrigatório em casos de trombose em pacientes jovens. Na ausência de outros fatores de risco evidentes, esses exames de sangue são essenciais para compreender a origem da formação do coágulo.
O sintoma que não foi levado a sério
Dor de cabeça intensa, presente em 80% a 90% dos casos de trombose venosa cerebral, é o sintoma mais comum do quadro. Geralmente, trata-se de uma dor súbita, distinta das anteriores, que não melhora com analgésicos comuns e frequentemente é acompanhada de náuseas, vômitos, confusão mental ou perda de força, explica Picarelli. Pode se agravar com esforço físico — ao levantar peso, tossir ou evacuar — e, se o coágulo continuar a crescer, pode evoluir para sonolência, convulsões e coma. Tayla descreveu exatamente esse padrão ao longo de um ano e meio, mas foi diagnosticada com enxaqueca em todas as consultas. Para Chaddad, esse erro é evitável. Toda dor de cabeça que altera o padrão, intensidade ou frequência em relação ao que o paciente já conhecia requer investigação por meio de exame de imagem. Uma tomografia com angiotomografia, disponível na maioria dos serviços de saúde em São Paulo, seria suficiente para identificar a trombose e alterar o curso do tratamento. “Se tivessem realizado o exame na época, teriam diagnosticado a trombose venosa nela”, afirma o neurocirurgião. “Imediatamente, ela deveria ter sido internada em UTI e submetida à anticoagulação plena. É a única maneira de salvar sua vida.”
Três experiências de quase morte
Tayla não se recorda quase nada dos 20 dias que passou internada, sendo 18 deles em UTI. O que sabe vem de relatos de sua família e de quem a acompanhou durante a internação. A irmã relata que ela foi transferida da enfermaria para a semi-UTI, depois para a UTI, até ser intubada. Ela sofreu cinco convulsões e passou por dois ciclos de intubação, pois, no intervalo entre eles, um médico plantonista tentou colocar um acesso na veia jugular de Tayla enquanto ela ainda estava sob anticoagulação — uma decisão que resultou em um sangramento intenso e exigiu nova intubação de emergência. O tratamento padrão para a trombose venosa cerebral é a anticoagulação plena — medicamentos que impedem o crescimento do coágulo e permitem que o organismo o dissolva gradualmente. Em casos onde essa abordagem não é suficiente, pode ser necessária uma trombectomia mecânica ou uma trombólise local: procedimentos endovasculares, realizados dentro do vaso com um cateter, que removem ou dissolvem o coágulo sem a necessidade de cirurgia aberta no crânio. Durante o coma, Tayla teve o que descreve como três experiências de quase morte. A primeira, ela não consegue distinguir de um sonho — estava em uma cerimônia de casamento, parada, enquanto a noiva se aproximava para limpar sua baba. Na segunda, ela viu o que descreve como um céu estrelado e sentiu que estava de volta ao útero da mãe, com água preenchendo o espaço ao seu redor. “A última foi um pouco acolhedora”, conta. “Foi aquela sensação de: é isso; vou morrer, e está tudo bem.” Na sexta-feira em que o fisioterapeuta ligou chorando para a prima, a família decidiu não informar o restante dos parentes. Uma tia pediu que aguardassem até segunda-feira. Até que Tayla acordou.
A recuperação
Ao despertar, ela havia perdido o movimento do lado direito do corpo. Precisou reaprender a falar, andar, escrever e digitar — ela é jornalista e escritora. A velocidade com que digitava antes do AVC nunca mais foi recuperada. A recuperação foi viável, em parte, devido à sua idade. O cérebro jovem possui maior neuroplasticidade — a capacidade de reorganizar conexões neurais e compensar áreas lesionadas — o que aumenta as chances de recuperação motora com fisioterapia, explica Picarelli. Isso não elimina as sequelas, mas amplia o que é possível recuperar com reabilitação. Dez anos depois, Tayla continua realizando acompanhamento periódico com uma hematologista e faz exames regulares de coagulação. Nunca mais utilizou anticoncepcional hormonal.
Anticoncepcional é inseguro?
O risco de trombose está relacionado especificamente aos anticoncepcionais combinados — os mais comuns disponíveis, que contêm estrogênio e progesterona na mesma formulação, seja em pílula, adesivo ou anel vaginal. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mulheres que utilizam esse tipo de anticoncepcional têm cerca de três vezes mais chances de desenvolver tromboembolismo venoso em comparação às que não fazem uso. O risco é maior nos primeiros três meses de uso e diminui com o tempo — após um ano, tende a se equiparar ao de quem não toma a medicação. Isso não significa que toda mulher que usa pílula combinada terá trombose. Para a maioria, o risco absoluto permanece baixo. O problema surge quando outros fatores se somam: tabagismo, obesidade, sedentarismo, histórico pessoal ou familiar de trombose e, especialmente, predisposições genéticas à coagulação. Contudo, existe uma alternativa segura para mulheres com esse perfil de risco: os anticoncepcionais que contêm apenas progesterona. Pílulas de progesterona isolada, implantes subdérmicos e o DIU hormonal de levonorgestrel não aumentam o risco de trombose — ao contrário dos injetáveis à base de progesterona, que, segundo a literatura médica, elevam esse risco entre duas e quatro vezes. Para mulheres com trombofilias diagnosticadas ou histórico de eventos trombóticos, o DIU de levonorgestrel e o DIU de cobre são considerados as opções mais seguras. Picarelli defende que a investigação de predisposição genética à trombose deveria ser parte da avaliação antes de qualquer prescrição de anticoncepcional hormonal combinado — especialmente em mulheres com histórico familiar de trombose, abortos de repetição ou outros fatores de risco associados. No entanto, o neurocirurgião reconhece que isso nem sempre ocorre, em parte por questões de custo, em parte pela falta de um protocolo sistemático. “Antes de iniciar ou continuar o uso de qualquer método hormonal combinado, é importante questionar ao médico sobre o histórico familiar de coágulos, solicitar a investigação de trombofilias se houver fatores de risco e entender se aquela formulação específica é a mais adequada para seu perfil”, conclui.
